重症医学科呼吸机相关性肺炎的影响因素及病原学特点分析

山东十一选五_[官网入口]PJCCPVD January2019,Vol.27 No.1 http://www.syxnf.net 急诊急救•重症医学科呼吸机相关性肺炎的影响因素及病原学特点分析 李伟,李莉 【摘要】 目的 分析重症医学科呼吸机相关性肺炎(VAP)的影响因素及病原学特点。方法 选取2015 月—2017年12 月在宜昌市中心人民医院重症医学科行机械通气治疗者195 例,其中发生VAP 76 例(观察组),未 发生VAP 119 例(对照组)。比较两组患者病死率、临床特征,分析VAP 患者病原菌特点及主要病原菌耐药情况, 重症医学科VAP 的影响因素分析采用多因素Logistic 回归分析。结果 (1)观察组患者病死率高于对照组(P<0.05)。 (2)两组患者体质指数(BMI)、男性比例比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组患者年龄大于对照组,血清 清蛋白水平低于对照组,机械通气时间长于对照组,急性生理学与慢性健康状况评分系统(APACHE )评分及有 肺部基础疾病、抑酸治疗、激素治疗、镇静治疗、>2 种抗生素治疗者所占比例高于对照组(P<0.05)。山东十一选五_[官网入口](3)多因素 Logistic 回归分析结果显示,年龄、血清清蛋白、机械通气时间、APACHE 评分、肺部基础疾病、抑酸治疗是重症医 学科VAP 的独立影响因素(P<0.05)。(4)VAP 患者共培养出病原菌95 株,其中革兰阴性菌68 株(占71.6%)、 革兰阳性菌16 株(占16.8%)、真菌11 株(占11.6%)。山东十一选五_[官网入口](5)鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌对多粘 菌素B、头孢哌酮/ 舒巴坦、亚胺培南及美洛培南耐药率较低,均<20.0%;金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌对利奈唑 胺、替考拉宁、万古霉素的耐药率均为0;白色假丝酵母菌、热带假丝酵母菌对两性霉素B 的耐药率均为0。结论  年龄、血清清蛋白、机械通气时间、APACHE 评分、肺部基础疾病、抑酸治疗是重症医学科VAP 的独立影响因素; VAP 病原菌以革兰阴性菌为主,且主要革兰阴性菌对多粘菌素B、头孢哌酮/ 舒巴坦、亚胺培南及美洛培南耐药率较低。 【关键词】 呼吸机相关性肺炎;重症医学科;机械通气;病原学特点;耐药;影响因素分析 【中图分类号】 R 563.1 【文献标识码】 A DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2019.01.017 李伟,李莉. 重症医学科呼吸机相关性肺炎的影响因素及病原学特点分析[J]. 实用心脑肺血管病杂志,2019, 27(1):78-82.[www.syxnf.net] LI W,LI L.Risk factors etiologicalcharacteristics ventilator-associatedpneumonia intensivecare unit[J]. Practical Journal CardiacCerebral Pneumal VascularDisease,2019,27(1):78-82. 443003 三峡大学第一临床医学院(宜昌市中心人民医院)急诊内科 通信作者:李莉,E-mail:535495955@qq.com 团队资源管理在急诊卒中溶栓绿色通道中的应用[J]. 中国实用护理杂志,2016,32(36): 2842-2847.DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2016.36.012. 缺血性脑卒中患者静脉溶栓院内流程优化研究[J]. 中国护理管理,2017,17(8):1081-1086. DOI:10.3969/j.issn.1672-1756.2017.08.018. [11]KOSTENKO V.Influencechronopharmacology therapy methionine (melaxen)on sleepdisturbance,cognitive emotionaldisorders,brain-derived neurotrophic factor(BDNF)in patients cerebralstroke laterecovery periods ZhNevrol Psikhiatr Im Korsakova,2017,117(3):56-64.DOI:10.17116/jnevro20171173156-64. [12]洪彩霞,张雪玲,张燕宁. 急性缺血性脑卒中尿激酶静脉溶栓 治疗院内一体化急救护理模式的效果评价[J]. 中国现代药物 应用,2017,11(16):144-146.DOI:10.14164/j.cnki.cn11- 5581/r.2017.16.085. 优化急救护理流程在抢救急性缺血性脑卒中患者中的应用[J]. 中国实用医药,2016,12(35): 130-132.DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.35.074. [14]张婷婷,丁良维,李晨,等. 卒中专职护士救护模式对缩短急 性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗时间的效果[J]. 解放军护 理杂志,2018,35(6):70-72.DOI:10.3969/j.issn.1008-9993. 2018.06.017. 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Methods From March 2015 December2017,a total 195patients underwent mechanical ventilation were selected ICU,theCentral People's Hospital weredivided controlgroup (did VAP,n=119)andobservation group(complicated VAP.Fatality rate clinicalfeatures were compared between twogroups,etiological characteristics drugresistance mainpathogens VAPpatients were analyzed,and influencing factors ICUwere analyzed multivariateLogistic regression analysis. Results (1)Fatality rate observationgroup statisticallysignificantly higher than controlgroup(P<0.05).(2)There statisticallysignificant difference maleratio between twogroups(P>0.05); age observationgroup statisticallysignificantly older than controlgroup,serum albumin level observationgroup statisticallysignificantly lower than controlgroup,duration mechanicalventilation observationgroup statisticallysignificantly longer than controlgroup, APACHE basicpulmonary disease,received acid suppression therapy,hormone therapy sedativetreatment,and using observationgroup were statistically significantly higher than those controlgroup(P<0.05).(3)Multivariate Logistic regression analysis results showed that,age,serum albumin level,duration mechanicalventilation,APACHE score,basicpulmonary disease acidsuppression therapy were independent influencing factors ICU(P<0.05).(4)Ninty-fivestrains pathogenicbacteria were cultured from patients VAP,ofwhich 68 strains(71.6%)were Gram-negative bacteria,16 strains(16.8%)were Gram-positive bacteria 11strains(11.6%)were fungi.(5)The resistance rates Acinetobacterbaumann,Pseudomonas aeruginosa,Klebsiella pneumoniae polymyxinB,cefoperazone/sulbactam,imipenem meropenemwere lower than 20.0%;the resistance rates Staphylococcusaureus Staphylococcusepidermidis linezolid,teicoplanin vancomycinwere all resistancerates Candidaalbicans Candidatropicalis wereboth Conclusion Age,serumalbumin level,duration mechanicalventilation,APACHE score,basicpulmonary disease acidsuppression therapy independentinfluencing factors ICU;Gram-negativebacteria mainpathogens VAP,andresistance rates majorGram-negative bacteria polymyxinB,cefoperazone/sulbactam,imipenem lower.【Key words】 Ventilator-associated pneumonia;Intensive care unit;Mechanical ventilation;Pathogenic characteristics;Drug resistance;Root cause analysis 呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)指机械通气48 内出现的肺炎,是医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)的 主要类型之一。据报道,国外VAP 发病率、病死率分别为 6%~52%、14%~50%,国内发病率、病死率分别为4.7%~55.8%、 19.4%~51.6%,近年来其因经济负担重、医保支出多、死亡风 险高而成为国内外研究热点 [1-4] 。山东十一选五_[官网入口]VAP 具有地方性和流行病 特点,危险因素较多,且不同地区病原菌存在一定差异。本 研究旨在分析重症医学科VAP 影响因素及病原学特点,为当 地有效开展VAP 防治工作提供参考依据。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2015 月—2017年12 月在宜昌市 中心人民医院重症医学科行机械通气治疗者195 例,其中发 生VAP 76 例(观察组),未发生VAP 119 例(对照组)。 参照《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和 治疗指南(2018 年版)》 中的VAP诊断标准:机械通 气>48 内胸部正位DR片显示新发或演 变的浸润影,且至少满足以下2 项:(1)体温<36.0 >38.0或较基础体温增加1 ;(2)肘静脉血白细胞计 数<4.010 /L;(3)支气管、气管内有脓性分泌物(排除肺栓塞、肺结核、肺水肿、肺肿瘤等)且可 培养出病原菌。 1.2 纳入与排除标准 纳入标准:(1)机械通气时间>48 (2)年龄18岁;(3)临床资料完整。排除标准:(1) 周内有气管插管史或合并气管、口咽部创伤者;(2)机械通气72 内死亡、治疗依从性差、病情未愈坚持出重症医学科者;(3)败血症、多发性感染等所致肺部感染者。 1.3 观察指标 1.3.1 病死率 观察两组患者重症监护室住院期间死亡情况 并计算病死率。 1.3.2 临床特征 采用Excel 表格建立数据库,遵循双人录入、 专人核对、及时备份等原则,通过翻阅病历资料收集患者性别、 年龄、体质指数(BMI)、肺部基础疾病(如慢性支气管炎、 肺气肿等)发生情况、血清清蛋白、机械通气时间、急性生 理学与慢性健康状况评分系统(APACHE )评分及抑酸 治疗、激素治疗、镇静治疗、抗生素使用情况。 PJCCPVD January2019,Vol.27 No.1 http://www.syxnf.net 1.3.3 细菌培养结果 采用气管镜支气管肺泡灌洗、气管内导 管吸引等技术获取患者肺深部或下呼吸道分泌物,室温下1 内送至细菌室,常规革兰染色及镜检,合格者(每个低倍镜视野:鳞状上皮细胞<10 个或白细胞>25 个或白细胞/ 鳞状上皮细胞 >2.5:1)进行接种培养,连续2 次培养出相同菌株可确诊。 1.3.4 药敏试验结果 采用K-B纸片扩散法 进行药敏试验,所用仪器为BD phoenixtm100 全自动微生物鉴定药敏分析仪, 抗菌药物纸片购自英国Oxoid 公司。质控菌株包括肺炎克雷 伯杆菌(ATCC700603)、铜绿假单胞菌(ATCC27853)、金 黄色葡萄球菌(ATCC25923)、大肠埃希菌(ATCC25922)。 1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0 统计学软件进行数据处理, 计量资料以(xs)表示,组间比较采用两独立样本t 检验; 计数资料分析采用χ 检验;重症医学科VAP的影响因素分 析采用多因素Logistic 回归分析,自变量选取采用逐步回归法 =0.10)。以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 病死率 对照组患者死亡31 例,病死率为26.0%;观察 组患者死亡31 例,病死率为40.8%。山东十一选五_[官网入口]观察组患者病死率高于 对照组,差异有统计学意义(χ =8.569,P=0.009)。2.2 两组患者临床特征比较 两组患者BMI、男性比例比 较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组患者年龄大于对 照组,血清清蛋白水平低于对照组,机械通气时间长于对照组, APACHE 评分及有肺部基础疾病、抑酸治疗、激素治疗、 镇静治疗、>山东十一选五_[官网入口]2 种抗生素治疗者所占比例高于对照组,差异有 统计学意义(P<0.05,见表1~2)。 表1 两组患者临床特征比较(xs) Table 1 Comparison clinicalfeatures between twogroups 组别 例数 年龄 BMI(kg/m 机械通气时间(d) APACHE 评分(分)对照组 119 60.411.3 24.012.55 33.694.22 10.63.3 18.365.11 观察组 76 70.210.1 23.692.47 26.593.36 15.73.0 26.364.52 8.2361.238 5.396 6.985 7.336 0.0120.154 0.029 0.026 0.024 注:BMI= 体质指数,APACHE 急性生理学与慢性健康状况评分系统 表2 两组患者临床特征比较〔n(%)〕 Table 2 Comparison clinicalfeatures between twogroups 组别 例数 男性 肺部基 础疾病 治疗激素 治疗 镇静 治疗 种抗生素治疗 对照组 119 72(60.5) 32(26.9) 54(45.4) 65(54.6) 70(58.8) 89(74.8) 观察组 76 45(59.2) 31(40.8) 49(64.5) 52(68.4) 57(75.0) 66(86.8) 1.3859.365 8.965 5.369 5.874 6.335 0.1120.007 0.006 0.031 0.029 0.025 2.3 多因素Logistic 回归分析 将表1~2 中有统计学差异的 指标作为自变量,将VAP 作为因变量(变量赋值见表3)进 行多因素Logistic 回归分析,结果显示,年龄、血清清蛋白、 机械通气时间、APACHE 评分、肺部基础疾病、抑酸治疗 是重症医学科VAP 的独立影响因素(P<0.05,见表4)。 表3 变量赋值 Table 3 Variable assignment 变量 赋值 VAP 年龄实测值 血清清蛋白 实测值 机械通气时间 实测值 APACHE 评分 20 分=0,>20 注:VAP=呼吸机相关性肺炎 表4 重症医学科VAP 影响因素的多因素Logistic 回归分析 Table 4 Multivariate Logistic regression analysis influencingfactors ICU变量 SEWaldχ 年龄0.421 0.118 12.729 1.523(1.209,1.919) <0.001 血清清蛋白 0.479 0.217 4.872 1.614(1.055,2.469) 0.016 机械通气时间 1.014 0.380 7.120 2.757(1.309,5.805) <0.001 APACHE 评分 1.639 0.512 10.247 5.150(1.888,14.049) <0.001 肺部基础疾病 0.721 0.293 6.055 2.057(1.157,3.652) <0.001 抑酸治疗 0.701 0.286 6.008 2.015(1.151,3.531) <0.001 激素治疗 1.811 1.375 1.735 6.117(0.413,90.559) 0.155 镇静治疗 1.508 1.345 1.257 4.518(0.324,63.067) 0.109 种抗生素治疗1.419 1.277 1.218 4.133(0.338,50.497) 0.124 2.4 病原菌特点 VAP 患者共培养出病原菌95 株,其中革兰 阴性菌68 株(占71.6%)、革兰阳性菌16 株(占16.8%)、 真菌11 株(占11.6%),见表5。山东十一选五_[官网入口] 2.5 药敏试验 鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯 菌对多粘菌素B、头孢哌酮/ 药率较低,均<20.0%,见表6;金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌对利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素的耐药率均为0,见表 7;白色假丝酵母菌、热带假丝酵母菌对两性霉素B 的耐药率 均为0,见表8。 3 讨论 VAP 是临床最常见、最重要的HAP 类型,也是机械通气治疗 最常见的并发症之一,其病死率较普通人群高3~20 本研究结果显示,本组患者VAP发病率为39.0%(76/195)、 病死率为40.8%,均高于我国平均水平(发病率为15%、病 死率为38%) ,应引起临床重视。本研究结果显示,年龄、血清清蛋白、机械通气时间、 APACHE 评分、肺部基础疾病、抑酸治疗是重症医学科 VAP 的独立影响因素,分析其原因可能如下:(1)随着年龄 增长,机体各项功能呈渐进性衰退,免疫力低下,易遭受外 界病原菌及自身移位病原菌侵袭,加之呼吸肌功能减弱,故 易引发感染 [9-10] ;(2)清蛋白可维持胶体渗透压、承担脂 81实用心脑肺血管病杂志2019年1月第27卷第1期   投稿网址:http://www.syxnf.net 表5 VAP 患者细菌培养结果(n=95) Table 5 Culture results VAPpatients 菌种 株数 构成比(%) 革兰阴性菌 鲍曼不动杆菌 22 23.2 铜绿假单胞菌 19 20.0 肺炎克雷伯菌 18 19.0 大肠埃希菌 3.2醋酸钙不动杆菌 2.1阴沟肠杆菌 1.0革兰阳性菌 金黄色葡萄球菌 10 10.5 表皮葡萄球菌 5.3粪肠球菌 1.0真菌 白色假丝酵母菌 6.3热带假丝酵母菌 4.2克柔假丝酵母菌 1.0表6 主要革兰阴性菌对常用抗菌药耐药情况〔n(%)〕 Table 6 Drug resistance mainGram-negative bacteria commonantibacterial agents 抗菌药 鲍曼不动杆菌 (n=22) 铜绿假单胞菌 (n=19) 肺炎克雷伯菌 (n=18) 内酰胺类抗菌药头孢他啶 13(59.1) 10(52.6) 9(50.0) 头孢噻肟 11(50.0) 12(63.2) 10(55.6) 多粘菌素B 1(4.5) 3(15.8) 1(5.6) 哌拉西林 19(86.4) 13(68.4) 11(61.1) 头孢哌酮/ 3(13.6)3(15.8) 3(16.7) 氨基糖苷类抗菌药 庆大霉素 20(90.9) 9(47.4) 15(83.3) 19(86.4)8(42.1) 9(50.0) 喹诺酮类抗菌药 环丙沙星 14(63.6) 8(42.1) 10(55.6) 左氧氟沙星 13(59.1) 11(57.9) 9(50.0) 碳青霉烯类抗菌药 亚胺培南 4(18.2) 3(15.8) 3(16.7) 3(13.6)3(15.8) 3(16.7) 质和电解质转运及合成抗体等作用,当清蛋白<28 时机体易发生组织灌注不足、电解质紊乱、免疫力低下等,进而易 引发感染 [11] ,故临床应对行机械通气治疗者加强营养支持; (3)有研究表明,上呼吸道具有过滤、加温、加湿气体等作用, 而机械通气不仅破坏其生理作用,还使外界气体直接进入下 呼吸道,并带入大量病原菌,且随着机械通气时间延长导致 表7 主要革兰阳性菌对常用抗菌药耐药情况(n/N,株) Table 7 Drug resistance mainGram-positive bacteria commonantibacterial agents 抗菌药 金黄色葡萄球菌 (n=10) 表皮葡萄球菌 抗结核药利福平 7/10 5/5 内酰胺类抗菌药青霉素 10/10 5/5 头孢唑林 9/10 5/5 头孢西丁 9/10 3/5 苯唑西林 9/10 5/5 哌拉西林/ 8/105/5 大环内酯类抗菌药 阿奇霉素 10/10 5/5 喹诺酮类抗菌药 左氧氟沙星 8/10 3/5 环丙沙星 9/10 3/5 庆大霉素 8/10 3/5 恶唑烷酮类抗菌药 糖肽类抗菌药替考拉宁 8/105/5 亚胺培南 8/10 3/5 表8 主要真菌对常用抗真菌药耐药情况(n/N,株) Table 8 Drug resistance mainfungi commonantibacterial agents 抗真菌药 白色假丝酵母(n=6) 热带假丝酵母(n=4) 多烯类抗真菌药 两性霉素B 唑类抗真菌药氟康唑 1/6 2/62/4 2/62/4 酮康唑 1/6 以上负面效应逐渐累积[12] ;(4)APACHE 评分>20 常处于昏迷状态,吞咽反射、咳嗽反射不同程度减弱甚至消失,易发生误吸而导致下呼吸道感染 [10] ;(5)慢性支气管 炎可使支气管壁长期充血水肿,黏膜细胞变性坏死,纤毛变 短、脱落、参差不齐,气道纤维化,变性能力和清除能力降低, 故合并慢性支气管炎者VAP 发生风险升高;(6)肺气肿患 者肺泡融合,型肺泡上皮细胞肿胀变厚,内质网呈空泡状 PJCCPVD January2019,Vol.27 No.1 http://www.syxnf.net 扩张,线粒体肿胀,型肺泡上皮细胞增殖不利于维持通气 血流比例,故合并肺气肿者VAP发生风险升高;(7)胃液 pH 值为1.5~2.0 之间可杀死胃内细菌,但重症医学科大多数 患者交感系统兴奋性增高,为了预防应激性溃疡而大量使用 抑酸药物,但当胃液pH 值>4.0 时患者易发生革兰阴性菌大 量繁殖情况,病原菌移位可引发肺炎 [14-15] 本研究结果还显示,VAP患者共培养出病原菌95 以革兰阴性菌为主,其中鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌最为常见,三者对多粘菌素B、头孢哌酮/ 亚胺培南及美洛培南耐药率较低,对大多数抗菌药物耐药率较高,与既往研究结果相一致 [16-17] 。分析其耐药机制可能如 [17-18]:(1)产生抗菌药物灭活酶,如超广谱β- 内酰胺酶、 耐苯唑西林酶等;(2)耐药基因突变,由于DNA 拓扑异构 酶作用而使药物作用靶点异常,抗菌药无法在靶区达到最小 抑菌浓度;(3)通过改变外膜蛋白而降低对抗菌药的通透性; (4)通过形成生物膜、自动泵出系统、整合重排多耐药基因 而产生多重耐药性。因此,鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、 肺炎克雷伯菌感染所致VAP 应首选碳青霉烯类广谱抗菌药。 综上所述,年龄、血清清蛋白、机械通气时间、 APACHE 评分、肺部基础疾病、抑酸治疗是重症医学科 VAP 的独立影响因素,VAP 病原菌以革兰阴性菌为主,且主 要革兰阴性菌对多粘菌素B、头孢哌酮/ 美洛培南耐药率较低,对VAP患者经验性应用抗菌药具有一 定指导作用。但本研究为单中心研究,样本量较小,人力物 力有限,故所得结论尚有待进一步研究证实。 参考文献 [1]KALANURIA A,ZAIW,MIRSKI M.Ventilator-associated pneumonia ICU[J].CritCare,2014,18(2):208. 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