左西孟旦联合重组人脑利钠肽治疗脓毒症心功能障碍的疗效及其对短期预后的..

PJCCPVD January2019,Vol.27 No.1 http://www.syxnf.net 药物与临床 左西孟旦联合重组人脑利钠肽治疗脓毒症心功能障碍的 疗效及其对短期预后的影响 【摘要】 目的 探讨左西孟旦联合重组人脑利钠肽(rh-BNP)治疗脓毒症心功能障碍的疗效及其对短期预后的影响。xpjok.com_【官方首页】-澳门新葡京方法 选取2014 月四川省医学科学院四川省人民医院收治的脓毒症心功能障碍患者78例,采用随机数字表法分为对照组和观察组,每组39 例。对照组患者在基础治疗基础上给予rh-BNP,观察组患者在 基础治疗基础上给予左西孟旦联合rh-BNP。比较两组患者治疗前及治疗后12 h、24 h、72 急性生理学与慢性健康状况评价系统(APACHE )评分、心率(HR)、平均动脉压、每小时尿量、肌酐(Cr)、N (NT-proBNP),治疗前及治疗后12h、24 h、72 氧合指数、全心射血分数(GEF)、心脏指数(CI)、血管外肺水指数(ELWI),并观察两组患者治疗过程中不良反应发生情况及随访28 死亡情况。结果 (1)时间与方法在每小时尿量、CI 上存在交互作用(P<0.05),而在APACHE 评分、HR、平均动脉压、Cr、NT-proBNP、氧合指数、 GEF、ELWI 上不存在交互作用(P>0.05);时间在APACHE 评分、HR、每小时尿量、Cr、GEF、CI 上主效应显著 (P<0.05),而在平均动脉压、NT-proBNP、氧合指数、ELWI 上主效应不显著(P>0.05);方法在APACHE 评分、 HR、每小时尿量、GEF、CI、ELWI 上主效应显著(P<0.05),而在平均动脉压、Cr、NT-proBNP、氧合指数上主效 应不显著(P>0.05)。观察组患者治疗后72 APACHE评分、HR、ELWI 低于对照组,每小时尿量、GEF、CI APACHE评分低于对照组,每小时尿量高于对照组(P<0.05)。(2) 两组患者治疗过程中均未出现严重不良反应。(3)观察组患者随访28 病死率低于对照组(P<0.05)。结论 左西孟旦联合rh-BNP 可有效增强脓毒症心功能障碍患者心肌收缩力,改善患者心功能,逐渐增加患者尿量,且安全性较高, 有利于改善患者短期预后。 【关键词】 脓毒症;心脏损伤;左西孟旦;重组人脑利钠肽;治疗结果;预后 【中图分类号】 R 631 【文献标识码】 A DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2019.01.023 左西孟旦联合重组人脑利钠肽治疗脓毒症心功能障碍的疗效及其对短期预后的影响[J].实用 心脑肺血管病杂志,2019,27(1):104-107.[www.syxnf.net] PAN B.Curativeeffect short-termprognosis levosimendancombined recombinanthuman brain natriuretic peptide treatingpatients sepsis-inducedcardiac dysfunction[J].Practical Journal CardiacCerebral Pneumal VascularDisease,2019,27(1):104-107. Curative Effect Short-termPrognosis LevosimendanCombined RecombinantHuman Brain Natriuretic Peptide TreatingPatients Sepsis-inducedCardiac Dysfunction PAN Ling'ai,HUANG Xiaobo Medical Scientific Academy SichuanProvincial People's Hospital,Chengdu 610072,China Corresponding author:HUANG Xiaobo,E-mail:153154748@qq.com 【Abstract】 Objective To investigate curativeeffect short-termprognosis levosimendancombined recombinanthuman brain natriuretic peptide(rh-BNP)in treating patients sepsis-inducedcardiac dysfunction. Methods A total 78patients sepsis-inducedcardiac dysfunction were selected MedicalScientific Academy SichuanProvincial People's Hospital from January 2014 January2017,and weredivided controlgroup observationgroup according randomnumber table method,each 39cases. Patients controlgroup were given rh-BNP based basictreatment,while patients observationgroup were given levosimendan combined rh-BNP based basictreatment. APACHE score,heartrate(HR),MAP,urine volume per hour,Cr,NT-proBNP before treatment,12 hours,24 hours,72 hours daysafter treatment,oxygenation index,global ejection fraction(GEF), cardiac index ELWIbefore treatment,12 hours,24 hours 72hours after treatment were compared between two基金项目:四川省医学会重症专研课题(2015ZZ001) 610072 四川省成都市,四川省医学科学院四川省人民医院 通信作者:黄晓波,E-mail:153154748@qq.com 105实用心脑肺血管病杂志2019年1月第27卷第1期   投稿网址:http://www.syxnf.net groups,incidence adversereactions during treatment deathstatus 28 days after follow-up were observed. Results (1) werestatistically significant interaction urinevolume per hour cardiacindex between time statisticallysignificant interaction score,HR,MAP,Cr,NT-proBNP,oxygenationindex, GEF ELWIbetween time method(P>0.05);maineffect statisticallysignificant score,HR,urine volume per hour,Cr,GEF cardiacindex,respectively(P<0.05),but statisticallysignificant MAP,NT-proBNP,oxygenationindex ELWI(P>0.05);maineffect statisticallysignificant score,HR,urinevolume per hour,GEF,cardiac index statisticallysignificant MAP,Cr,NT-proBNP oxygenationindex(P>xpjok.com_【官方首页】-澳门新葡京0.05). After 72 hours observationgroup were statistically significantly lower than those controlgroup,while urine volume per hour,GEF observationgroup were statistically significantly higher than those controlgroup(P<0.05);after treatment,APACHE observationgroup statisticallysignificantly lower than controlgroup,while urine volume per hour observationgroup statisticallysignificantly higher than controlgroup(P<0.05).(2)No one twogroups occurred any serious adverse reactions.(3)Fatality rate observationgroup statisticallysignificantly lower than controlgroup 28 days after treatment(P<0.05). Conclusion In patients sepsis-inducedcardiac dysfunction, levosimendan combined rh-BNPcan effectively enhance myocardialcontractility,improve cardiacfunction, gradually increase urinevolume,with relatively high safety,and short-termprognosis. 【Key words】 Sepsis;Heart injuries;Levosimendan;Recombinant human brain natriuretic peptide;Treatment outcome;Prognosis 脓毒症目前仍是重症监护领域的难题,病死率达50% 。脓毒症心功能障碍患者超声心动图上可表现为左心室射血分数下降、左心功能 明显减退 。xpjok.com_【官方首页】-澳门新葡京近年来,左西孟旦和重组人脑利钠肽(rh-BNP)治疗心功能障碍患者均取得了较好疗效 [3-4] ,但两者联合使 用的经验甚少。xpjok.com_【官方首页】-澳门新葡京本研究旨在探讨左西孟旦联合rh-BNP 治疗脓 毒症心功能障碍的疗效及其对短期预后的影响,现报道如下。xpjok.com_【官方首页】-澳门新葡京 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2014 月四川省医学科学院四川省人民医院收治的脓毒症心功能障碍患者78 均符合《2012国际严重脓毒症和脓毒性休克诊疗指南》 (2)纽约心脏病协会(NYHA)分级~级者。排除标准: (1)非脓毒症者;(2)伴有恶性心律失常、心房颤动者; (3)心脏手术后发生脓毒症者;(4)合并心肌梗死者;(5) 使用影响心肌收缩力的药物者。采用随机数字表法将所有患 者分为对照组和观察组,每组39 例。对照组患者中男20 女19例;年龄(58.715.4)岁。观察组患者中男23 16例;年龄(57.418.1)岁。两组患者性别(χ =0.398)、年龄(t=2.947)比较,差异无统计学意义(P>xpjok.com_【官方首页】-澳门新葡京0.05),具有 可比性。本研究经四川省医学科学院四川省人民医院生物 医学伦理委员会审核批准,患者家属对本研究知情同意。 1.2 方法 两组患者均安置脉搏指示持续心排量监测仪 (Picco)进行血流动力学监测,并给予基础治疗,包括广 谱抗生素抗感染、治疗基础疾病、液体复苏、使用糖皮质 激素及血管活性药物等。观察组患者在基础治疗基础上给 予左西孟旦注射液(齐鲁制药有限公司生产,国药准字 H20100043),12 μg/kg 负荷剂量静脉注射 10 min 0.1μgkg -1 min -1 速度静脉泵注24 h;给予rh-BNP(深圳市 康哲药业有限公司生产,国药准字S20050033),1.5 μg/kg 静脉注射30 min后以0.0075 μgkg -1 min -1 速度静脉泵注72 对照组患者在基础治疗上给予rh-BNP,注射速度及时间同观察组。左西孟旦和rh-BNP 均可影响血压,因此在治疗过程中 若患者的血压持续偏低,则需将药物减量或停用。xpjok.com_【官方首页】-澳门新葡京 1.3 观察指标 记录两组患者治疗前及治疗后12 h、24 d急性生理学与慢性健康状况评价系统(APACHE)评分、心率(HR)、平均动脉压、每小时尿量、肌酐(Cr)、 末端脑钠肽前体(NT-proBNP)。根据Picco 记录两组患者 治疗前及治疗后12 h、24 h、72 氧合指数、全心射血分数(GEF)、心脏指数(CI)、血管外肺水指数(ELWI)。 1.4 不良反应及死亡情况 观察治疗期间两组患者不良反应 发生情况及随访28 死亡情况。1.5 统计学方法 应用SPSS 16.0 统计学软件对数据进行分 析,符合正态分布的计量资料以(xs)表示,采用两独立 样本t 检验,重复测量资料采用重复测量方差分析;计数资料 分析采用χ 检验。xpjok.com_【官方首页】-澳门新葡京以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 观察指标 时间与方法在每小时尿量、CI 上存在交互作 用(P<0.05),而在APACHE 评分、HR、平均动脉压、 Cr、NT-proBNP、氧合指数、GEF、ELWI 上不存在交互作用 (P>0.05);时间在APACHE 评分、HR、每小时尿量、 Cr、GEF、CI 上主效应显著(P<0.05),而在平均动脉压、 NT-proBNP、氧合指数、ELWI 上主效应不显著(P>0.05); 方法在 APACHE 评分、HR、每小时尿量、GEF、CI、 ELWI 上主效应显著(P<0.05),而在平均动脉压、Cr、NT- proBNP、氧合指数上主效应不显著(P>0.05)。观察组患者 治疗后72 APACHE评分、HR、ELWI 低于对照组,每小 时尿量、GEF、CI 高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05); 观察组患者治疗后7 APACHE评分低于对照组,每小时 尿量高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。 PJCCPVD January2019,Vol.27 No.1 http://www.syxnf.net 2.2 不良反应及死亡情况 两组患者治疗过程中均未出现难 以纠正的循环障碍、药物性肝肾功能损伤及过敏反应。随访 28 d,对照组患者死亡11 例,病死率为28.0%;观察组患者 死亡6 例(其中1 例因腹腔内出血死亡,其余均为难以控制 的感染性休克),病死率为15.4%。观察组患者随访28 =0.37,P=0.03)。3 讨论 脓毒症的治疗一直是危重症中的热点和难点,约40% 脓毒症患者会并发心功能障碍,且与不伴心功能障碍者相比,并发心功能障碍病死率明显升高 。脓毒症心肌损伤机制十分复杂,炎性反应、细胞因子、内毒素、肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统(RAAS)等均可造成心肌损伤 [7-8] ,其临床主要 表现为心脏扩大、心肌收缩力差及对液体复苏容量反应差等。 左西孟旦和rh-BNP 是近年来临床常使用的改善心功能 的药物。左西孟旦是一种新型Ca 增敏剂,其可以选择性增敏收缩期Ca ,进而增加心肌收缩力,且不会增加心肌耗氧量;同时还具有扩张血管作用(主要扩张外周静脉),有利 于降低心脏前负荷 [9-11] 。rh-BNP 是采用基因重组技术合成 的内源性多肽类激素药物,主要通过扩张动静脉降低心脏前 后负荷,且还可抑制RAAS,具有一定利尿作用 [12] 。有研究 表1 两组患者治疗前及治疗后不同时间点观察指标比较(xs) Table 1 Comparison observationindex between twogroups before treatment differenttime points after treatment 组别 例数 APACHE 评分(分) HR(次/min) 治疗前 治疗后12 治疗前治疗后12 对照组39 20.15.9 19.84.9 19.52.9 18.95.6 14.65.8 112.923.3 108.316.1 103.621.8 90.620.4 81.416.7 观察组 39 19.56.2 20.23.5 19.33.2 17.62.8 113.522.8102.319.2 98.620.4 88.419.1 时间=4.40,F =5.83,F交互 =3.24 时间=6.40,F =7.84,F交互 =1.84 时间=0.03,P =0.003,P交互 =0.06 时间=0.04,P =0.001,P交互 =0.12 组别 平均动脉压(mm Hg) 每小时尿量(ml) 治疗前 治疗后12 治疗前治疗后12 对照组6214 6112 6113 6711 7314 4312 5816 6314 9214 9420 9420 观察组 6212 5913 6310 6810 7311 4510 6211 6513 11028 时间=2.94,F =1.05,F交互 =1.84 时间=2.96,F =4.86,F交互 =4.84 时间=0.09,P =0.15,P交互 =0.05 时间=0.02,P =0.01,P交互 =0.01 组别 Cr(mmol/L) NT-proBNP(ng/L) 治疗前 治疗后12 治疗前治疗后12 对照组110.811.3 113.24.6 164.85.1 175.37.2 112.84.6 292.7203.1 400.7110.3 723.269.4 100.398.4392.283.4 观察组 114.28.2 110.36.2 160.13.2 166.75.0 92.66.2 312.2123.4 408.3102.3 600.198.2 988.7101.7 283.9101.2 时间=6.94,F =1.47,F交互 =1.85 时间=2.73,F =2.05,F交互 =2.39 时间=0.04,P =0.06,P交互 =0.08 时间=0.05,P =0.07,P交互 =0.06 组别 氧合指数(mm Hg) GEF(%) 治疗前 治疗后12 治疗前治疗后12 对照组198.024.0 191.519.0 189.614.5 199.520.0 14.13.3 15.02.9 14.73.7 18.43.7 观察组 200.222.5 190.620.1 185.416.7 210.820.1 13.42.4 15.33.2 15.94.7 20.22.4 时间=3.96,F =1.05,F交互 =3.57 时间=6.932,F =4.29,F交互 =4.9 时间=0.05,P =0.08,P交互 =0.06 时间=0.01,P =0.03,P交互 =0.05 组别 CI[Lmin -1 ELWI治疗前 治疗后12 治疗前治疗后12 对照组2.40.7 2.70.8 2.20.9 2.71.2 9.04.0 12.43.5 14.06.7 12.64.3 观察组 2.50.5 2.71.0 2.31.0 3.01.0 9.23.411.64.8 12.35.3 10.03.9 时间=8.93,F =7.95,F交互 =5.84 时间=3.48,F =9.05,F交互 =4.93 时间=0.02,P =0.03,P交互 =0.04 时间=0.05,P =0.03,P交互 =0.06 注:APACHE 急性生理学与慢性健康状况评价系统,HR=心率,Cr= 肌酐,NT-proBNP=N 末端脑钠肽前体,GEF= 全心射血分数, CI= 心脏指数,ELWI= 血管外肺水指数;与对照组比较, P<0.05;1mm Hg=0.133 kPa 107实用心脑肺血管病杂志2019年1月第27卷第1期   投稿网址:http://www.syxnf.net 表明,rh-BNP 可减轻脓毒症患者的炎性反应,并对脓毒症引 起的肺损伤具有一定保护作用 [13] 。本研究结果显示,时间与 方法在每小时尿量、CI 上存在交互作用,时间在APACHE 评分、HR、每小时尿量、Cr、GEF、CI上主效应显著,方法 在APACHE 评分、HR、每小时尿量、GEF、CI 上主效应显 著;观察组治疗后72 APACHE评分、HR 低于对照组, 每小时尿量、GEF、CI 高于对照组,且治疗后7 观察组患者APACHE 评分低于对照组,每小时尿量高于对照组,说明 左西孟旦联合rh-BNP 后可增强脓毒症心功能障碍患者心肌收 缩力,改善患者心功能,逐渐增加患者尿量,与上述研究结 果一致。本研究结果显示,随着液体复苏导致液体在体内的 积聚及渗漏增加,引起ELWI 增加,于治疗后24 较为明显,但观察组治疗后72 ELWI低于对照组,且方法在ELWI 效应显著,分析原因可能与药物的利尿作用和对肾脏、肺脏的保护有关 [14] 左右达到高峰,分析其原因可能与患者心功能受抑制有关;治疗后7 观察组患者NT-proBNP下降,但两组患者之间并无差异,与既往研究不一致 [15] 机制尚不清楚,可能与两组患者均使用rh-BNP有关。本研究 结果显示,治疗期间两组患者均未发生不良反应,观察组患 者随访病死率低于对照组,提示左西孟旦联合rh-BNP 可降低 脓毒症心功能障碍患者近期病死率。 综上所述,左西孟旦联合rh-BNP 可有效增强脓毒症心 功能障碍患者心肌收缩力,改善患者心功能,逐渐增加患者 尿量,且安全性较高,有利于改善患者短期预后;但脓毒症 发生机制十分复杂,本研究结果结论仍需更大样本量、多中 心联合研究进一步证实。 参考文献 [1]SOLOMKIN S,MAZUSKIJ.Intra-abdominal sepsis:newer interventional antimicrobialtherapies[J].Infect Dis Clin North Am,2009,23(3):593-608.DOI:10.1016/j.idc.2009.04.007. 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